Svalové bolesti

VĚDA PRO PRAXI / 30. 9. 2000 / STRANA 17 / MEDICÍNA 8 / VII

Svalová bolest – problémy racionální preskripce myorelaxancií

Schémata podpůrné léčby (zpravidla kombinace analgetika a centrálních myorelaxancií- CM) při některých svalových bolestech jsou všeobecně známa a výrobci těchto přípravků sami varují před jejich neúčelným nebo dokonce nevhodným používáním. Přesto se v klinické praxi stále objevují případy, kdy poměrně jasná pravidla nejsou respektována. Podstatnou roli v celém procesu hraje erudice lékaře a jeho schopnost diagnostikovat příčinu svalových bolestí. Již před zahájením léčby je nezbytné rozlišit zda se jedná o banální svalovou bolest z přetížení či přetažení, nebo zda jde o projev zánětlivého, nervového, cévního, degenerativního, metabolického či systémového postižení. Velká úloha připadá léčebné rehabilitaci. Vlivem stálého nárůstu výskytu bolestí pohybového aparátu, zvláště páteře, získává téma na aktuálnosti. Požádali jsme proto MUDr. V. Skovajsu z neurologického oddělení Nemocnice Na Homolce o jeho názor na diagnostiku a léčení svalových bolestí.

K jakým chybám může v praxi dojít při preskripci CM?

To je právě otázka racionálního používání těchto přípravků. Při banálních svalových bolestech a absenci závažnějšího onemocnění má podpůrná myorelaxační léčba jistě své místo. V kombinaci s analgetiky navíc dochází k potenciaci protibolestivého efektu a zkrácení doby léčby. Týká se to například akutních svalových bolestivých kontraktur u funkčních poruch páteře a kloubů, ale i u některých stavů chronických, kde bolesti jsou v souvislosti s primárním postižením nervového systému. Celá řada nervových chorob je spojena se svalovými bolestmi nebo křečemi (např. chronické kořenové syndromy kompresivní, pozánětlivé změny se zvýšenou iritací nervů, degenerativní nemoci). Zde CM neřeší primární příčinu, nepochybně však působí úlevu. Podobně u poúrazových míšních stavů a po cévních mozkových příhodách, kde akcentovaná spasticita znemožňuje účinnou rehabilitaci a reedukaci pohybu, mohou CM účinně pomoci a podávají se iv iv formě. Samozřejmě je nelze aplikovat u každé svalové bolesti. U bolestivých vertebrálních syndromů spojených s dysbalancí, trvalým zkrácením a ochabnutím svalových skupin, u stavů spojených s posturálním přetěžováním, s vadným pohybovým stereotypem, mohou CM krátkodobě pomoci. V delším časovém horizontu však prohlubují funkční poruchu, fixují ji a porucha funkce může přejít v poruchu strukturální.

Vždy by se měla respektovat „řeč těla“ jako určitý signál, který má být vnímán a rozpoznán a nikoli jen symptomaticky potlačován.

Bolest svalů obvykle není nemoc sama o sobě, ale může být příznakem nejrůznějších chorob, které mají být řádně diagnostikovány a adekvátně léčeny. Jen při některých si lze vypomoci CM.

Můžete v přehledu uvést jednotlivé druhy svalových bolestí s poukazem na účelnost podání CM?

Ucelený přehled svalových bolestí by mohl být tématem samostatného sdělení. Bolesti mohou být ložiskové či generalizované, zvláštním fenoménem jsou bolestivé křeče- crampi. Stručně uvedu několik reprezentativních příkladů, s vynecháním vzácných a méně známých nemocí.

  • Zánětlivé myopathie budou léčeny protizánětlivými léky (NSA, kortikoidy, imunomodulace-suprese).
  • Infekční myopathie bude léčena antibiotiky (borrelioza).
  • Bolestivé myopathie polékové, alkoholické-th bude nasměrován ke stažení vyvolávající noxy.
  • Revmatická onemocnění (myalgia reumatica) – NSA a imunosuprese.
  • Extrapyramidová bolestivá ztuhlost ustoupí spíše po antipakrinsonikách než po CM.
  • Spasticita u roztroušené sklerózy, u míšních onemocnění a po CMP bude dobře reagovat na baclofen.
  • Ischemické klaudikační bolesti (ICHDK) budou reagovat spíše na vazodilataci a vzdání se nikotinu či na chirurgickou léčbu.
  • Svalové bolesti při žilní insuficienci se budou řešit spíše podáním venotonik, kompresivními punčochami či chirurgicky.
  • Bolestivé natržení svalu s hematomem se bude řešit chirurgicky či imobilizací, nikoli CM.
  • Bolestivý kompartmentový sy má řešení chirurgické ve fasciotomii.
  • Onemocnění periferního neurogenního původu (zánětlivá plexopathie) si vyžaduje protibolestivou th analgetiky a antirevmatiky, CM mohou pomoci překlenout bolestivé období.
  • U křečových stavů spojených se svalovou námahou mohou CM pomoci, nelze je však záměrně podávat před plánovanou fyzickou zátěží. U svalových křečí ve stáří CM pomohou. Je-li příčinou crampů nadměrné pocení, iontový deficit, průjem, popř.stav po diuretikách, je racionální dostatečná hydratace a iontová substituce.
  • U spasmofilních křečí pomohou sedativa, antiepileptika, Ca, Mg, dýchání do uzavřeného objemu, psychoterapie. U těchto stavů mohou CM krátkodobě pomoci, ale příliš racionální jejich podání není.

Pak je zde celá velká skupina bolestivých křečí u nervových onemocnění – polyneuropathií nejrůznějšího druhu (diabetes, alkoholizmus, jaterní léze, zánětlivé a degenerativní). Crampi jsou ovlivnitelné CM a jejich dlouhodobé podávání je zdůvodnitelné, samozřejmě vedle léčby polyneuropathie, je-li možná.

Které typy svalových bolestí se v praxi vyskytují nejčastěji a jaké místo mají v těchto případech CM?

Jednoznačně u svalové bolesti, spojené s poruchou páteře a svalovou dysbalancí. Na jedné straně zkrácené a na druhé straně oslabené svalové skupiny jsou zjistitelné u většiny dospělé populace. A právě u svalových bolestivých dysbalancí je podávání CM nejvíce diskutabilní: jejich podání je odůvodnitelné jen v akutním stavu a krátkodobě (7-14 dní), za současného klidu na lůžku, nebo jen podávání noční dávky. Myorelaxanční medikace i v dávkách denních, kdy pacient není v neschopnosti a vykonává svalovou práci nebo i jen běžnou námahu, je těžko zdůvodnitelné.

Reprezentanty CM na lékovém trhu v ČR jsou tetrazepam, tolperison, guaifenesin,, tizanidin, mephenoxanol a baclofen. Žádný z nich nemá svou specifickou indikaci, snad jen baclofen u spasticity. I řada čistých psychofarmak má, vedle účinku anxiolytického, také myorelaxační efekt, čehož se využívá k potlačení bolesti úzkostných pacientů.

Předepisující lékař musí znát kontraindikace podávaných psychofarmak a CM a striktně je dodržovat.

Trend ke zvyšování počtu nemocných s bolestmi pohybového aparátu je zjevný. Jakých pravidel by se měl držet praktický lékař při řešení těchto poměrně četných potíží?

Zkušenost s bolestí páteře po určitou dobu života má většina lidí v rozvinutých zemích konce 20. století.

Příčin je mnoho – vliv výživy, obezity, nedostatku pohybu, automobilizmu, nevhodných návyků... Analgetika a myotonolytika jsou racionálním lékem pouze akutní hyperalgické fáze onemocnění. Dlouhodobé podávání CM a myotonolytik pouze potlačuje signály porušené funkce a akceleruje nástup poruch strukturálních.

Prolongované bolestivé stavy pohybového aparátu, které nemají strukturální příčinu, a jejich základem je reverzibilní funkční porucha, mají být léčeny především rehabilitací, fyzikální léčbou, cvičením a změnou životních stereotypů, což může být velmi trýznivé. Mnohaměsíční podávání CM je pouze výrazem rezignace na léčivý potenciál, který je v každám pacientovi přítomen.

Jaroslava Sladká

Kontakt

Jan Kohout Provozovna: Černopolní 5, Brno (masérna)

Sídlo firmy: Kollárova 3, Brno
Kontakt Jan Kohout mobil: 777 56 31 43 Pouze telefonicky